العناصر التي تلعب دور بمدة المخاض
=> شدة
التقلصات الرحمية
=> حجم الجنين
=> اتساع الحوض
=> عدد الولادات
=> عدد الأجنة : حمل توأمي
=> الحالة العامة للسيدة أثناء المخاض
=> تناسب مجيء الجنين مع الحوض من ناحية الشكل و الحجم
=> درجة نضج عنق الرحم: كلما كانت الولادة قريبة من نهاية الشهر التاسع، كلما اصبح عنق الرحم أكثر نضوجا، و اتساعه يتقدم بسرعة أكثر
يمكن تسريع مراحل الولادة وذلك بالتكثيف من شدة التقلصات الرحمية بواسطة استعمال مادة الاوستوسين.
كما يمكن للتخدير حول الأم الجافية ـ الإبرة بالعمود الفقري ـ من أن ترخي عنق الرحم و تسهل تلاحق المراحل.
ينصح لكي تتم الولادة بالشكل الأفضل أن تقدّم للسيدة إمكانية أن تتابع المخاض بظروف مريحة تستقبلها و تأويها بحرارة طيلة فترة المخاض التي قد تستغرق العديد من الساعات.
كل الأمور التي تقلق راحة الماخض و تولد عندها حالة من الشدة، سواء أكانت أصوات أو إنارة غير مريحة، أو تدفئة أو تبريد غير ملائم. تسبب إفراز مادة الادرينالين من الجسم، و هي مادة تؤثر كثيرا على سير مختلف مراحل الولادة.
مراحل الولادة:
ظهور التقلصات الرحمية، أو الطلق كما يسمى باللغة العامية: التقلصة هي موجة من التوتر، أو التشنج العضلي للرحم يجعله يصبح قاسيا، يقال بالعامية انه ـ يحجّر ـ
تتردد التقلصات بالبداية بشكل متباعد، و مع تقدم المخاض تتقارب من بعضها و تصبح منتظمة و تشتد بمدتها و تصبح مؤلمة.
لخروج الجنين يجب أن تتمزق الأغشية التي تحيط به: تمزق جيب المياه من خلال فتحة عنق الرحم يسمح للسائل الامنيوس بالخروج ـ و يقال باللغة العامية بأن جيب مياه الراس قد أنفجرت.
قد يحصل إنثقاب جيب المياه قبل بدأ المخاض و قد يحصل خلاله. و قد يبقى سليما لأخر مراحل الولادة.
مع تقدم مراحل الولادة الولادة تتقارب التقلصات الرحمية و تصبح تأتي كل 5 إلى 2 دقيقة. كما تتطاول مدتها لتصبح تدوم دقيقة وربما أكثر.
دور التقلصات:
تحصل كل تقلصة بشكل موجة تبدأ من قعر الرحم بالأعلى و تتوجه نحو الأسفل و كأنها تعصر الرحم لكي تقذف بمحتواه خارجا عن الطرق التناسلية.
النيتجة الأساسية للتقلصات الرحمية هي إذا دفع الجنين نحو الخارج.
و لكن خروج الجنين لا يمكن أن يحصل دون اتساع عنق الرحم. هذا الاتساع و الانمحاء لعنق الرحم هو إذا النتيجة الأولى للتقلصات الرحمية
تردد التقلصات الرحمية تسبب إذا اتساع عنق الرحم الذي يحصل بمراحل و تقاس بالبداية باصبع الفاحص فنقول ان عنق الرحم مغلق ثم ينفتح بمقدار راس الاصبع ، ثم اصبع كامل ثم اصبعين.. و بعد ذلك يقدر انفتاح عنق الرحم بالسنتيمتر، عندما يصل الانفتاح إلى 10 سم نقول ان انفتاح عنق الرحم وصل إلى الاتساع الكامل.
من المهم جداً أن تأتي فترة راحة بين كل تقلصتين، تستعيد السيدة خلال هذه الفترة قواها و تتحسن تروية الرحم بالدم نظرا لأن كل تقلصة تحتاج إلى مجهود كبير و تستهلك مقدار كبيرا من الطاقة، فعضلة الرحم، مثلها مثل أي عضلة بالجسم لا تستطيع العمل بشكل متواصل و لا بد من أن تتناوب ادوار التقلص و ادوار الارتخاء.
طور الإنقذاف
تحصل الولادة الطبيعية بمشاركة ثلاثة عناصر أساسية
==> محرك الولادة.
==> الجنين أو بشكل أدق المجيء
==> الحوض
لنفهم كيف يحصل الإنقذاف يجب ان نفهم هذه العناصر الثلاثة الأساسية للولادة و اعلاه شرحنا بمواضيع خاصة كل من :
دراسة HANNAH
أجريت هذه الدراسة بـ 26 بلد و شارك بها 121 مشفى. و تم تحليل النتائج الإحصائية لما يناهز ألفين حمل كان بها الجنين بالمجيء المقعدي.
أن لم نقرأ تفاصيل هذه الدراسة و الطريقة التي أجريت بها نصل فورا إلى الخلاصة و النصائح التي تنص على اعتماد العملية القيصرية للولادة بالمجيء المقعدي لأن المضاعفات و حالات الوفاة عند الجنين لدى ولادته بالمقعدي عن الطريق الطبيعي هي أكثر ب 3 إلى 4 مرات من حال ولادته بالقيصرية.
بعبارة أخرى سجل معدل وفيات الوليد و الاختلاطات الولادية الخطيرة على الشكل التالي
= 1.6% بحالة الولادة بالقيصرية
= 5% بحالة الولادة عن الطريق الطبيعي.
كان لهذه الدراسة وقع كبير بأواسط المولدين و أطباء النساء. و خوفا من القضاء، تخلى العديد من الأطباء و حتى بعض أقسام المشافي الجامعية عن تقبل الولادة بالطرق الطبيعية بحالة المجيء المقعدي.
هذا القرار له الكثير من النتائج السلبية.
بما يخص الناحية التعليمية، حرم هذا القرار
الأجيال الناشئة من الفرصة للتمرن على تدبير الولادة بالمجيء المقعدي. لا ننسى أنه رغم اتخاذ القرار بإجراء العملية القيصرية، لا بد أن يأتي يوم يتحرض المخاض لوحده قبل التاريخ المحدد للقيصرية و تصل السيدة بحالة لا يمكن بها العودة إلى الجراحة نظرا لتقدم مراحل الولادة. بهذه الحالة قد يواجه طبيب (ة) التوليد الشاب بعض المصاعب نظرا لأنه (لأنها) لم يتمرن على تدبير هذا النوع من الولادة مما يعرض الماخض و جنينها إلى عواقب قد لا تحمد
.
يبقى أذا للولادة الطبيعية للمجيء المقعدي دورا لا يجوز اهماله.
* لماذا يمكن اختيار الطريق الطبيعي؟
على الرغم من العملية القيصرية تطبق على عدد كبير من حالات الولادة بالمجيء المقعدي غير أن المدافعين عن الطريق الطبيعي يفضلوه لكثرة ما قد تسببه القيصرية من مشاكل صحية.
احتمال حصول الوفاة عند الأم يصل إلى 7 أضعافه بحالة الولادة بالعملية القيصرية بالمقارنة مع الولادة الطبيعية
حسب دراسة> Hickl*>>
احتمال حصول الوفاة أثناء الولادة الطبيعية = 0.027
احتمال حصول الوفاة أثناء العملية القيصرية = 0.180
و حسب هذه الدراسة
Subtil D, Vaast P, Dufour P, Depret-Mosser S, Codaccioni X, Puech F. Conséquences maternelles de la césarienne par rapport à la voie basse. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2000 ;29(suppl. N°2):10-16.
يقدر بفرنسا، بأن احتمال وفاة الأم لدى الولادة
بالقيصرية هو أكثر بـ 2.7 مرة من حالات الولادة الطبيعية
كما أن العملية القيصرية قد تجر العديد من الاختلاطات
= النزف، أثناء أو بعد العمل الجراحي
= الاختلاطات الناجمة عن التخدير
= الخثرات الوعائية العميقة و مشاكل تخثر الدم و الصمامات.
= الالتهابات الجرثومية
= ضرورة اللجوء إلى العمل الجراحي لإصلاح اختلاط جراحي.
و بشكل عام، تظل العملية القيصرية عمل جراحي قد لا يخلوا من العواقب على المدى البعيد مثل الالتصاقات التي قد تسبب مشاكل بجهاز الهضم
كما أن الندبة الجراحية على الرحم تخلق به نقاط ضعف قد تسبب بدورها عواقب أخرى بالحمول المتتالية. مما يضطر الأمر معه للجوء إلى القيصرية بالولادات التالية و يزيد بذلك من احتمال تمزق الرحم.
و من المعروف أيضا أن
ندبات الرحم المتكررة تعرض أكثر إلى الارتكاز المعيب للمشيمة و للمشيمة الملتحمة
.
شروط تقبّل الولادة عن الطريق الطبيعي بحالة المجيء المقعدي
1 ـ أن يكون الحوض بحجم طبيعي. و هذا يتطلب إجراء الصورة الشعاعية القياسية للحوض. يمكن إجراء هذه الصورة عن طريق السكانر ـ التصوير الطبقي المحوري .
للمزيد من الشرح عن التصوير القياسي للحوض يمكن أن نستعين>بموقع الدكتور علي عبارة >
لتقبل الولادة بالطريق الطبيعي بحالة المجيء المقعدي، يجب أن يكون مشعر مانيان أكثر من 23. >>>
و أن يكون إنحاء العجز ضمن الحدود الطبيعية.
2 ـ أن يكون حجم الجنين يتراوح بين 2500 إلى 3800 غرام. و أن يكون بصحة جيدة
تشترط بعض المدارس أن يكون الجنين بوضع المقعدي الناقص. أي لا تأتي أقدام الجنين مع ردفتيه.
3 ـ أن تتقبل المريضة الولادة بالمجيء المقعدي عن الطريق الطبيعي. و أن لا توجد حالة مرضية عند الأم تتراجع بها صحتها بشكل عام مثل فرط التوتر الشرياني، أو السكري الغير منتظم
4ـ لا تنصح غالبية المدارس بأجراء التحريض الاصطناعي للمخاض بحالة المجيء المقعدي. ما عدا الحالات التي يكون بها عنق الرحم متسعا. و على هذا الأساس لا يقبل أن تتجاوز الحامل مدة الحمل الكاملة ـ 9 أشهر كاملة.
5 ـ أن تتم مراقبة الجنين بشكل متواصل أثناء المخاض.
6 ـ أن يستجيب عنق الرحم و يتسع بشكل متسارع على أثر التقلصات الرحمية.
7 ـ تشترط العديد من المدارس أن يكون النموذج مجيء مقعدي غير كامل. و أن يتم التأكد من انحناء الرأس
النقد الموجه إلى دراسة هناه Hannah
تمتاز هذه الدراسة باتساعها و بتعداد المشاركين بها. أن لم نقرأ سوى الخلاصة قد نصدق ولكن عندما نتحرى عن ما هو بين الأسطر نفهم لماذا يتجمع القسم الأكبر من الأختلاطات بفئة الولادة عن الطرق الطبيعية. سنحاول بما يلي أن نسرد العديد من الثغرات التي تتصف بها هذه الدراسة التي قام بها فريق من الأخصائيين بعلم الوبائيات و الإحصاء و استبعد عنها الأطباء الذين يمارسون المهنة على ارض الواقع:
= تختلف النتائج بين بلد و أخر، مما يمكنه أن يشير لان الاختلاط قد يرجع إلى الظروف التي أحاطت بالولادة، و لمقدرة الفريق الطبي على مواجهة مشاكل تألم الجنين أكثر مما قد ترجع إلى طريقة الولادة بحد ذاتها. الملفت للنظر بأن البلاد التي يرتفع بها، بشكل عام، معدل الامراضية الولادية للأطفال، يلاحظ أن القيصرية لم تحسن من هذه الإمراضية.
= لم يحترم بروتوكول الدراسة الشروط المطلوبة لتقبل الولادة بالمجيء المقعدي
== لوحظ بين الحالات التي قبلت للولادة بالمجيء المقعدي 15% من الحالات تم بها تحريض الولادة بواسطة الأوسيتوسين أو البروستاغلاندين و بعد أن تجاوزت الحامل الشهر التاسع من الحمل. من المعروف بأن هذا التحريض و تجاوز فترة الحمل بحد ذاته هي ظروف تأهب لحصول الأختلاطات الولادية عند الوليد.
== لم يشترط البروتوكول مراقبة الجنين بالتخطيط المتواصل بل اكتفي بالعديد من الحالات بالإصغاء لمراقبة الجنين، هذا الأمر يؤهب لحصول تألم الجنين دون أن يشعر به طبيب التوليد.
== لم يشترط البروتوكول إجراء الصورة الشعاعية القياسية للحوض، أذ لم يستفد من هذا الفحص سوى 8% من المريضات. و سمح بالاعتماد على تقييم وزن الجنيني سريريا ـ دون تصوير بالصدى.
== شملت هذه الدراسة مراكز تحتاج لأكثر من 10 دقائق من اجل إجراء العمل الجراحي الاسعافي. هذا الأمر يفسر أن الضرر قد ينجم عن التأخر بإجراء العمل الجراحي الاسعافي أكثر مما قد ينجم عن طريق الولادة بحد ذاتها. هذا الاحتمال قد يخص أيضا أي ولادة حتى و لو كانت بالمجيء الرأسي
= الأختلاطات الناجمة عن رض الجنين نادرة جدا، و هي نفسها بالمجموعتين.
قسم كبير من الوفيات بمجموعة الولادة عن الطرق الطبيعية التي سجلها فريق هناه سببها لا يعود للولادة بحد ذاتها، و أنما لأسباب أخرى جانبية. و هكذا: أن استثنينا حالات نقص و تأخر نمو الجنين، و حالات تجاوز موعد الولادة ، و حالات تشوه الجنين الخلقي، و حالات التأخر بإجراء العملية القيصرية، و حالات وفاة الطفل قبل الولادة أو بعد خروج المريضة لبيتها /// لا يبق سوى حالة وفاة وحيدة بسبب استخراج صعب، و حالتين وفاة بسبب مشاكل تنفسية لم تحدد بالدراسة.